Администрация МО "Кабанский район"

17 июля 2018

Анкета и заявление по конкурсу Главы

Приложение

к Решению Совета депутатов

от 26.05.2016г. № 134-4С

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _____________________________________________________

Имя _____________________________________________________

Отчество_______________________________________________________

2. Бели изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, де­ревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, ко­гда и по какой причине, если имеете граждан­ство другого государства укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведе­ния окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образова­ние: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присво­ены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в ка­кой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете сво­бодно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохрани­тельной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квали­фикационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присво­ены) «
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполня­ется при поступлении на государственную граж­данскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформлен­ный за период работы, службы, учебы; его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринима­тельскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступле­ния	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их преж­ние фамилию, имя, отчество.

Степень род­ства	Фамилия, имя, 1 отчество	Год, число, ме­сяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организа­ции), должность	Домашний адрес (адрес регистра­ции, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для вы­езда на постоянное место жительства в другое государство.

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________________

(с какого времени они проживают за границей)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание___________________________________

_____________________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ______________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

_____________________________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) ________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборах представительных органах, другая информация, которую желает сообщить о себе) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на долж­ность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на му­ниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«____» _______________ 20___г. Подпись _______________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
М.П. оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,

записями в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«____» _______________ 20____г. ______________________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)

---

Дата создания: 17.07.2018 14:02:53

---